崔云竹医生的科普号

日前，关于济南弃婴安全岛的新闻一时甚嚣尘上，各大媒体争相报道，民间舆论亦自争论不休。自2014年6月1日正式启用以来，济南弃婴安全岛在短短十余日之内便接收了百余名弃婴乃至弃儿，达到济南市儿童福利院预设的接收限值。弃婴数量激增，不是安全岛设立的初衷，却是福利机构必须面对的结果。建立之初，弃婴安全岛的存在就备受争议，弃婴安全岛的赞同者们认为，设立弃婴岛提高了弃婴的存活率，保障了弃婴的生命安全，体现了社会进步；其质疑者则认为，设立弃婴岛是对遗弃行为的变相纵容和鼓励，与法律禁止弃婴的要求不一致。对于弃婴岛是否应该存在的伦理和法理之争，想必民政部门已有足够的考量，社会舆论也自会有所定论，笔者在此不再多述，而在铺天盖地的关于安全岛的新闻报道当中，引起笔者特别注意的是，济南弃婴安全岛所接受的百余名弃婴中，大部分存在缺陷，而其中竟然有超过半数以上的脑瘫患儿！可以想见，就算这些弃婴在“安全岛”中成活下来，长大后对社会也是负担，其自身怕是也谈不上幸福。所以，把婴儿的出生缺陷控制在最低限度，这是减少弃婴的治本之策，由此则更凸显出产前检查的重要性。新生儿脑瘫的常见产前因素包括父母吸烟酗酒等不良嗜好造成的影响，或者一些疾病如糖尿病、高血压综合症、甲状腺功能减退以及过多服用避孕药等都是产前脑瘫的发病原因。随着妊娠相关知识的普及和企事业单位周期体检的开展，人们对以上大多数因素都有了基础的、至少是感性层面的认识，唯独甲状腺相关性疾病因其与妊娠期身体正常生理变化有相类似，长期以来未能得到应有的重视。近十几年来，我国甲状腺相关性疾病发病率明显提升，据估计应当与生活节奏加快、工作压力增大以及部分地区碘摄入过量有关。中国健康教育中心公布的《社区居民甲状腺疾病流行病学调查》显示,2009年,我国甲亢患病率为1.3%,甲减患病率为6.5%,甲状腺结节患病率为18.6%。其中,甲状腺结节中有5%-15%是甲状腺癌。保守估计,目前我国有超过2亿甲状腺疾病患者,然而甲状腺疾病知晓率非常低,整体规范治疗率不足5%。而在此范围内，目前我国妊娠期甲减患病率高，诊断率和治疗率低的情况似乎尤其明显：妊娠前半期临床甲减的患病率为0.6％，亚临床甲减患病率为5.3％，低T4血症患病率2.2%。这些疾病如果没有得到及时的治疗和控制，则无疑会对产妇及胎儿的健康、尤其是胎儿智力发育造成相当不利的影响。妊娠甲减，指女性在妊娠期间出现甲状腺功能减退症，即体内甲状腺不能分泌足够的甲状腺素满足身体的需要。常见症状包括精力不济、昏昏欲睡、体重增加、怕冷、便秘和记忆力减退等。亚临床或轻度甲减没有或仅有轻微临床症状，易与妊娠反应混淆，不易被诊断。而妊娠期甲减却恰巧是导致新生儿智力发育异常、新生儿脑瘫的重要元凶之一：甲状腺激素有促进生长发育的功能，其主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。妊娠早期即妊娠的前12周，处于胎儿脑发育的第一快速发育期，但此时胎儿自身的甲状腺功能尚未建立，胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应。如果在此时期准妈妈患有甲减，即母体甲状腺激素持续低下水平，不能为胎儿脑发育提供充足的甲状腺激素，将会影响胎儿脑发育，甚至造成不可逆的损害，轻者导致新生儿智力减低，重者即有可能引起新生儿脑瘫。虽然妊娠甲减危害巨大，但却不难避免，其实只要早期筛查和早期治疗，就几乎不会影响到胎儿的发育和产妇的健康。以甲减治疗常用药物优甲乐（左甲状腺素钠片）为例，其被美国FDA列为A类药物，即安全性与维生素类药品相同，也就是说，只要不超量服用，它就仅相当于是对人体正常所需激素的一种合理的外源性补充，因而不会对妊娠和哺乳产生不利的影响。鉴于妊娠期甲状腺相关性疾病的危害性和症状的隐匿性，且又未包含在标准孕检之中，笔者特在此提醒广大计划妊娠的夫妻，产前勿忘行甲状腺功能及B超检查，切勿因一时疏忽抑或讳疾忌医之念，变天伦之乐为人间悲剧！

1、祖国医学认为，糖尿病（消渴）的发病机制，“阴虚燥热”论是其主流观点。金元时期，刘河间的《三消论》明确提出“消渴之病，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太盛”。治疗上“法当用寒药养阴泻阳,是谓泻实补虚之道也。” 据此，我们认为，日常生活中要避免过量食用那些性热厚味的“补品”，如鹿（牛）鞭、肉桂、羊肉、韭菜、辣椒、白酒等。2、如果饮食不节是外因作用的话，那么“脾虚”就是糖尿病发病的内因。如《内经》中《素问·奇病论篇》说：“……夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，其人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明过食肥甘，伤及脾胃，脾失健运，不能运化水谷精微是导致代谢紊乱的根本原因。 也就是说，在脾胃的吸收功能有限的情况下，过食油腻、高热量的食物，会导致糖尿病的发病。有糖尿病风险的老年人，应该少吃或不吃煎炸食品、动物内脏（如肝、脑、腰等）、蛋黄、鱼子、甜点蜜饯、甜水果；猪油、牛油、奶油、黄油等少用；花生、核桃、芝麻、瓜子中含脂肪也相当多，尽量不吃或少吃。3、根据中医“药食同源”的理论，有些药物具有健脾补肾作用，也是很好的降糖中药，如山药，但因其含碳水化合物较多，食用起来要限制用量。类似的食品还有土豆、芋头、藕、胡萝卜等，建议少用或食用后减少相应的主食量。

据《人民日报》官网，至2020年2月8日24时，新型冠状病毒肺炎患者全国新增2656例，累计确诊37198例，新增重症病例87例。看着这些令人窒息的数字，每个人都期盼拐点早日来到。我们尤其牵挂的是重症患者。这些患者大都是有基础病的老年人，一般都是原有高血压、糖尿病、冠心病及慢性肺部疾病的患者。《新京报》曾经在统计分析了40例死亡患者资料后，指出有23例（57.5%）提及了既往病史，其中47.8%合并有糖尿病。也就是说将近一半的新型肺炎死亡患者合并了糖尿病。糖尿病患者长期处于高血糖状态，会抑制白细胞的吞噬能力，导致机体抵抗力下降，这或是糖尿病患者易感且预后不佳的根本原因。 因此，山东省医保局发文：为减少患者多次往返医院，对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的慢性病患者，根据病情需求取药量放宽到3个月。也就是说，糖尿病、高血压、冠心病等慢性病患者，如果病情稳定，用药基本不变的话，可以一次取药三个月剂量。虽然可以三个月不见医生，但是糖尿病患者不能放松对病情的控制。 疫情期间，宅在家里应该注意哪些事项呢？ 监测血糖 糖尿病治疗的“五驾马车”之首。没有医生的督促，仍然要自测血糖。不光要测空腹血糖，还要测三餐后血糖，甚至测一天之中的最低点血糖（凌晨2点左右）。只有控制血糖的波动，才能更好地延缓慢性并发症。控制饮食 根据血糖波动情况，结合饮食变化，找出哪些食物适合自己，哪些不适合自己。春节期间的坚果、油炸食品，山东人离不了的稀饭、粘粥，尤其不适合糖尿病患者。白菜、萝卜及蛋、奶、瘦肉、鱼类，适合糖尿病患者。适当运动 宅在家里，迈不开腿，运动量减少，老年人就怕“腹型肥胖”。怎么办？建议在“管住嘴”的基础上，适当做些家务，能站着，别坐下；能坐着，别躺下。在家里有限的活动范围内，可以做做操、打打太极拳等等，有兴趣的还可以练瑜伽。规律作息 居家老年人容易昼夜颠倒，饿了才吃、困了才睡，打乱生物钟，休息时间长但质量差。中医提倡“天人相应”，顺应自然界的阳气升降规律，才能神清气爽、延年益寿。祝愿糖尿病患者朋友平稳度过这段非常时期。2月8日的新确诊比例数已经大幅降低，黑暗即将过去！

眼下，市场上降糖产品鱼龙混杂，一部分是对糖尿病患者有辅助作用的保健品，但被商家夸大宣传为疗效明显的药物；还有一部分产品非法添加了降糖西药，却按照保健品来销售，没有告诉患者里面的西药成分和剂量。到目前为止，医学界还没有找到彻底治愈糖尿病的良方。而患者希望摆脱病魔的心情无比迫切，这恰恰为某些企业提供了可乘之机。因此，糖尿病患者在购买保健品时一定要做到“三看”才能避免发生悲剧。 一看“蓝帽子”：一个类似蓝帽子的图案，下面有保健食品四个字（看图片）。包装上有蓝帽子的就是保健品没有蓝帽子的就是假的保健品。 二看“国家药监局的批准文号”：购买保健品时要认准产品包装上是否有国家行政管理部门的批准文号，标识国产保健食品要有卫生部的批准文号“卫食健字”或国家食品药品监督管理局的批准文号“国食健字”标识（看图片），例如卫食健字（1999）第081号，国食健字G20090091。进口保健食品要有“卫进食健字”标识。 三看“食品药品监督管理局网站（www.sfda.gov.cn）”：一些非法产品会采用“假牌照”（编造批准文号）或“套牌”（使用其他产品的批准文号）的方式来欺骗患者，所以只看前面两个很容易被骗，还需要去官网上查证真伪。凡是药品、保健品都必须经过国家食品药品监督管理局注册，并发给药品、保健品的批准文号才可以生产或上市销售，因此药品、保健品在国家药监局数据库都会有备案，都可以查到，查不到的就是假药或假保健品。 电视、报纸，这些地方谁愿花钱都能登上广告。“用了***就可以停药，不用控制饮食”、“彻底治愈糖尿病，获得中国诺贝尔医学奖”、“纯中药制剂，冠以***中医研究院”、“祖传秘方、偏方能治糖尿病”，出现以上广告词基本都是假药。糖尿病患者必须去正规的药店购买保健品，不要轻信那些夸大的宣传。 保健品不能代替药物 可以明确的是，保健品不能代替规范的糖尿病药物治疗。 保健品买来后应该仔细阅读保健食品标签和说明书，看清标明功效成分的名称、含量，以及与保健功能有关的原料名称，对于经济条件较好的患者，可以去医院营养门诊接受专业、科学、个体化的咨询，制订适合自己的饮食方案，挑选合适自己的保健品，服用前最好先咨询医生，做到合理应用保健品。但是对于经济条件不好的患者，最好还是把钱用在正规的糖尿病治疗上，包括血糖监测、药物治疗等等。

现代医学的发展也是突飞猛进的。近十几年来，又陆续有α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、肠促胰岛素等在中国上市，西药的降糖作用是不可否认的。但是，研究证明，西药降糖的效力与防治慢性并发症的效力并不成正比例，与糖尿病患者的寿命也不成正比例。血糖控制得越低，心血管风险越大。这可能是由于患者血糖越低，出现低血糖的几率越高，对心、脑等重要脏器的损害也越大。所以，稳定血糖、防治慢性血管并发症才是治疗糖尿病的重点。 临床经验证明，长期或间断服用中药的糖尿病患者，血糖稳定、抵抗力较强、出现慢性并发症的时间较迟、应用胰岛素的时机延后。这是因为：1、中医是辨证论治，不是将一些有降糖作用的中药简单罗列在一起。患者血糖升高，往往是有原因的，比如失眠、便秘、多汗、心情郁闷等，也有学者叫“血糖不利因素”。中医治疗高血糖，不是有什么特效降糖药，而是针对这些“不利因素”，改善这些症状，从而达到降血糖的目的。这也就是“为什么降糖方不能通用”的原因。2、现代医学认为，糖尿病的发病与“胰岛功能衰竭”密切相关，而中医之“脾”，包括“胰”与“脾”的功能。实验证明，中医健脾益气法治疗糖尿病能改善胰岛功能，增加胰岛素的分泌，延缓胰岛细胞的衰竭，从而达到降血糖的目的，同时也能延缓应用胰岛素的时机。3、老年糖尿病人的临床表现有以下特点：⑴三多一少症状不典型，而常出现饮食无味、神疲倦怠、腰膝酸软、四肢乏力等症状；⑵病程较长；⑶发病隐匿，相当多的老年糖尿病患者通过查体发现患病，而无典型症状，早期出现的只是精力不足、功能减退等脾肾虚的轻症；还有很多患者直至出现了严重的并发症，如心肌梗死、急性脑血管病变、酮症酸中毒、肾功能不全才来就诊，而此时已为糖尿病的后期或严重并发症阶段；⑷年老体虚。 根据以上临床特点,我们可以总结出老年糖尿病以本虚为基础，以脾肾双亏为主要病机。所以在治疗上，在立足健脾益气的同时，不忘适当应用补肾药。而健脾补肾中药多有增加抵抗力、提高免疫力的作用，如枸杞、山萸肉、生地黄、补骨脂、桑寄生、杜仲、菟丝子、炒山药等。

对老年人来说，2型糖尿病与冠心病、高血压、高血脂等有着共同的发病因素，那就是“高胰岛素血症”。所以，有以上疾病的患者也要预防2型糖尿病的发生。体型较胖（尤其是腹型肥胖，也叫“苹果型”肥胖）、有糖尿病家族史、曾经出现过高血糖或被医生诊断为“糖尿病前期”的患者，都是2型糖尿病的高危人群。在日常生活中，预防糖尿病应该从以下几点做起：1、定期监测血糖一般情况下，老年人应该每年进行一次全面的查体，末梢血糖更是应该1-2个月监测一次。不仅要监测空腹血糖，还要查餐后2小时血糖。因为有些2型糖尿病患者，主要表现为胰岛素释放延迟所致的餐后2小时血糖升高明显。如果只查空腹血糖，可能出现漏诊。2、生活方式的干预2型糖尿病高危人群经过饮食控制和适当运动，可显著延缓或预防的2型糖尿病的发生。饮食控制和适当运动的目的是保持理想的体重、体型。具体的目标是：（1）使肥胖或超重者体重指数（体重kg/身高m2）达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%-10%；（2）至少减少每日饮食总热量400-500千卡；(3)体力活动增加到每周250-300分钟。3、密切关注心血管疾病的治疗情况已经患有高血压、冠心病的患者，要尽可能使血压、血脂达标。在应用降压药时，尽可能使用具有改善胰岛素抵抗作用的降压药，如ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂，如洛丁新等）类和ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如代文等）类。据实验研究，ACEI和ARB 能减少新发糖尿病患者的比例。另外，还要尽量避免使用影响血糖稳定的药物，比如：寿比山、双氢克尿噻等利尿药，降压效果很好，但是它在减少血容量的同时升高血糖，所以应该避免应用。

市场上、药店里经常有商家打着“降糖中药”的幌子，卖的是假药。如果上当受骗，损失的不仅仅是钱，更重要的是你的胰岛功能和早期的治疗时机。 有人兜售“降糖面粉”、“无糖面粉”、“无糖饼干”等降糖食品，纯属“忽悠”老年患者。首先，降糖是不可能的，除非加入了降糖西药；第二，没有绝对的无糖，淀粉中主要成分麦芽糖经消化吸收还是要变成葡萄糖的，所以说，只要是淀粉做成的食物，都不是“无糖”的。再说一说“药物”。大多数降糖药物都说是纯中药成分，降糖效果神奇，又无副作用。殊不知中药治疗糖尿病的优势不在于其降糖的幅度，而在于其预防慢性并发症的作用。患者用后效果确实不错，甚至还会出现心慌、出汗等低血糖症状，这正说明药中有降糖西药，一般加入的是格列本脲。加入西药，出现低血糖的危害在于：1、促进了胰岛细胞的衰竭，致使口服药继发性失效，最后只能用胰岛素来降糖；2、反复出现低血糖，对心、脑损伤逐渐加重，增加冠心病、心梗、脑梗、脑萎缩的风险，后果不可逆转。那么，如何识别这种所谓的“降糖药”呢？1、首先，还要查看“国家药准字号”，辨别其真假；2、说明书上的用法：一般纯中药起效时间不快，都注明饭前或饭后服用，而“假药”一般注明“饭前半小时服用...血糖降低后用量减少”等，说明里面有西药成分；3、不见人也能发药：中医提倡辨证论治，中成药也不例外，凡是中药组方都不是“用之四海而皆准”的神药，是针对某个证型而设。但急于挣钱的商家用广告、电话甚至广播说一说就卖给你几个疗程的药物，你敢吃吗？4、搞促销活动，诱使你买下一年的药物：随着病情的发展，证型变化，治疗原则相应变化，一年中会出现的情况不可预测，只有急于回笼资金、对患者不负责任的医生才会开出一年的药。以上是我在临床中经常看到的情况，提醒广大患者防止上当受骗。看到一些糖尿病患者吃坏了肝，吃坏了肾，糖尿病出现后不及时就医，出现严重并发症之后才正规就诊，此时的损害已经不可逆转，真的替他们心痛！再者，这些商家一般打着中药的幌子，败坏了中医国粹的声誉！真的希望媒体不要给钱就“广而告之”，监管部门也不要“挣一只眼，闭一只眼”或者拿“标准”来搪塞民众！

最新数据显示，中国的糖尿病者已达9240万人，而糖尿病前期人群也已经达到了1.5亿。在如此庞大的患者群体中，不难发现，很多患者由于对糖尿病本身缺乏认识，缺少相关的教育，甚至抱着侥幸心理盲目寻求可以根治的“良药”，结果往往是适得其反，甚至造成严重后果。1、一知半解型在患上糖尿病之后，医务人员常会告诉患者，糖尿病需要控制日常饮食，控制每日摄食的总热量，需要在饮食中做到低油、少盐等诸多原则。所谓的“一知半解型”患者在接受相关教育时往往不求甚解。有些患者会将这些原则性建议做到极致，每顿饭都会精确的把食物的热量和分量，每天都花费大量精力在饮食的精确测量上。这样无疑是一种过犹不及，并且严重降低生活质量的方式。运动方面，“一知半解型”患者在接受糖尿病教育时常会了解到，患者需要多做运动。于是，这类患者往往不分时间的运动，例如，早晨起床之后空腹运动，结果大大增加了低血糖的发生风险。还有些合并心脑血管疾病的患者不择时机的做一些剧烈运动，结果引发心绞痛、心肌梗死等，造成严重后果。2、听信广告型由于糖尿病是一种终身性的慢性疾病，有些不良商家会利用患者的侥幸心理，推出各种宣称可以根治糖尿病的假冒伪劣产品。而“轻信广告型”患者多会抱着试一试的态度，被虚假或者具有误导性的广告牵着鼻子走。由于不明确这些虚假广告产品的成分，患者贸然使用后，很可能产生各种不良后果3、妄求根治型“妄求根治型患者”往往会在朋友或是邻居处打听偏方，各种能够彻底治愈糖尿病的新药物、新技术都希望能尝试一番。时常见诸于报端和网络的“干细胞治疗”和“胰岛移植手术”等无疑是这类患者追逐的典型目标。虽然不少广告都宣称这两类技术能够治愈糖尿病，但患者应该了解到，这类技术，尤其是干细胞治疗现在还处于研究阶段，并没有得到大规模循证医学的证实。此前，中华医学会糖尿病学分会也出台了相关规定：干细胞治疗不能用于临床治疗，即使是患者自愿实验也不能收取相关手术费用。现在，全世界的糖尿病研究者都在致力于攻克糖尿病或是研发出更为简便的医疗手段。但实际上，到目前为止，唯一可以称得上根治糖尿病的方法，就是在糖尿病早期改变不良的生活习惯，严格控制血糖水平，有少数患者可以不使用药物而逆转糖尿病。

老年糖尿病是指65岁以上的老年人所患的糖尿病，它包括65岁以后发生的糖尿病以及65岁以前发生的糖尿病并延续到65岁以后的患者。老年糖尿病多为2型糖尿病。重视老年糖尿病的防治工作，注重老年糖尿病的自身特点，选择适合老年患者的治疗方案，对于减少糖尿病的并发症及降低致残，致死率非常重要。老年糖尿病的特点典型的多饮、多食、多尿、体重减轻等症状在老年糖尿病中少见。多数起病隐匿，相当一部分患者是因其并发症，如视力下降、高血压、高脂蛋白血症、冠心病、脑卒中、浮肿或者蛋白尿、皮肤或者外阴瘙痒、肢体麻木、刺痛或者其他感觉障碍而就诊，亦有相当多的患者在常规体检时发现血糖升高而诊断糖尿病。老年2型糖尿病一般具有以下特点：①一般多种代谢异常同时存在。②病情隐匿，典型临床症状少见。③餐后血糖升高明显，空腹血糖升高幅度相对较轻。④慢性并发症发生率高，多种并发症同时存在。⑤肾糖阈增高，尿糖不能反映血糖情况。⑥急性并发症易误诊，病死率高。⑦老年人多器脏功能减退，使用药物明显受限。⑧低血糖的症状不典型，相对低血糖耐受性差，有可能出现严重性的致死低血糖。⑨老年患者对治疗的顺应性差。老年患者经常受广告或推销人员的鼓动，购买所谓的“降糖中成药”，“没副作用”，“可以停药降糖药或胰岛素”。老年糖尿病的一般治疗老年糖尿病的治疗与一般糖尿病相同，但是考虑到老年人的特点。在对老年糖尿病健康教育时要考虑到老年人听力、实力、认知能力下降的特点，教育对象要考虑到老年患者的家属或陪护、监护人。饮食疗法依然是治疗老年糖尿病的基础，在进行运动疗法时，更应注意量力而行、循序渐进，避免强烈、竞争性的运动。在选择口服降糖药物时，要审视各种情况，综合做出判断，选择合适的药物。老年糖尿病的药物选择老年糖尿病药物治疗的原则：老年糖尿病治疗目的是：使血糖得到合理控制，尽量避免严重低血糖的发生，防止高血糖产生的急性并发症，阻止或延缓糖尿病慢性并发症的进程。对于老年糖尿病患者的治疗，应充分考虑以下因素：①确定或估计患者剩余的平均寿命。②血糖平稳控制与防治并发症之间的矛盾统一。③经济状况、社会支持与保障的有效性。④同时存在的其他疾病。⑤糖尿病的并发症等。在选择降糖药时，应考虑老年患者随年龄的增长，肾脏与肝脏功能，药物的代谢与排泄减慢；其次给老年患者使用多种降糖药物，有可能产生的药物相互作用，改变药物的代谢动力学，影响药物的作用；老年患者常有一种或者多种伴随疾病，对这些疾病的治疗可能对血糖控制产生不利影响。对于血糖升高不明显的2型糖尿病老年患者，治疗初期可仅给予合理的饮食和运动治疗，2~3个月后如果血糖及糖化血红蛋白（HbA1c)不能达到预定目标，或者刚诊断时血糖比较高，空腹血糖在11.1mmol/lL以上或餐后2h血糖在13.9mmol/lL以上，应开始运用药物治疗。促胰岛素分泌剂磺酰脲药物对非肥胖的老年2型糖尿病患者可考虑选用。主要作用机制是刺激胰腺的胰岛素释放，还有胰外作用如强化胰岛素与相应受体结合的作用。老年，尤其是高龄患者发生低血糖的危险性大，一般不宜选用强效，长半衰期的磺酰脲类药物。应注意对磺酰脲类药物过敏者禁用；肝肾功能不全者慎用或者禁用；老年1型糖尿病患者不宜使用；在应急状态下，如外伤、大手术、急性心脑血管疾病、严重感染、酮症酸中毒，高渗综合症时应禁用；费磺酰脲类促胰岛素分泌剂（那格列奈、瑞格列奈）半衰期段，主要控制餐后血糖，对于肾功能的要求相对较低，同时低血糖的发生率相对较低，服用相对安全方便，在老年患者应用相对安全。磺脲类的最严重不良反应为低血糖反应，在老年患者发生率较高，其中尤以优降糖的发生率高且副作用持久。因此，老年人在应用磺脲类时应注意密切观察。双胍类药物对老年患者应严格掌握使用二甲双胍的适应症和禁忌症。二甲双胍乳酸性酸中毒的发生率较苯乙双胍低，相对安全。双胍类药物主要作用机制是增加外周组织葡萄糖摄取，减少肝糖原输出及肠道葡萄糖的吸收，同时可提高胰岛素敏感性单独应用一般不出现低血糖。老年患者应用时应注意以下情况：①慢性缺氧性疾病患者禁用。②老年肾功能不全患者禁用。③肝功能不全者禁用。④高龄老年患者一般不宜应用。⑤患有消化道疾病、慢性贫血、消瘦的老年患者不考虑应用。⑥老年患者应适量减少剂量。⑦应用造影剂检查的患者，当天应停用双胍类。⑧既往有乳酸酸中毒病史者、酗酒者、有血液系统疾患者禁忌使用。二甲双胍可与其他类型的降糖药联合应用，也可与胰岛素联合应用。应用双胍类的患者应定期检查肝肾功能、血乳酸、血象等。α—葡萄糖苷酶抑制剂主要作用机制是通过可逆性竞争性抑制小肠绒毛刷状缘的α—葡萄糖苷酶，减慢碳水化合物在肠道内的降解，延缓其吸收而降低餐后血糖峰值。老年患者应用时应注意：①有慢性或急性肠胀气患者禁用。②有明显消化和吸收障碍的慢性肠胃功能混乱的患者禁用。③腹部手术后患者禁用。有疝气，腹部切口疝等患者不宜应用。④酮症酸中毒患者禁用。⑤严重感染、严重创伤及其他应急状态的患者不宜应用。⑥严重肝、肾功能损害的患者禁用。⑦恶性肿瘤及酗酒者不宜应用。⑧正在应用泻药或止泻药者，或服用助消化的酶制剂（如淀粉酶、胰酶）时不宜合用本品。特点是可起到药物分餐的作用，与胰岛素合用可减少胰岛素用量及血糖波动，单独应用低血糖的发生率低，与其它药物合用应注意低血糖发生。胰岛素增敏剂主要作用机制为增加胰岛素敏感性，加强胰岛素的作用而降低血糖，新近研究尚有降糖以外的作用，如改善血脂，降低血压及抗动脉硬化等作用。老年患者应用时尤其应注意：①急慢性肝损害患者禁用。②该类药物可引起水钠潴留，加重潜在的心功能不全，应用前应了解患者呼吸与循环功能。③禁用于糖尿病酮症酸中毒患者，应用适应定期检查肝肾功能、心功能、外周血象。胰岛素老年1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。老年2型糖尿病患者在合理饮食、运动及口服降糖药物均不能有效控制血糖时，应及时加用或改用胰岛素治疗。此外，在发生糖尿病酮症、高渗性昏迷、进行性视网膜病变、活动性肺结核、严重感染、手术及严重肝肾功能损害和各种严重并发症者均应使用胰岛素治疗。在进行胰岛素治疗时应注意以下问题：①坚持合理的糖尿病饮食和适当的运动治疗。②小剂量开始，尤其是对体重指数偏低或从未应用过胰岛素的患者，应当高度个体化，在治疗过程中应注意同一个患者不同的疾病阶段对胰岛素的需求量可能有很大差异。③老年患者有可能合并使用多种药物，很多药物可影响胰岛素的分泌或胰岛素的作用，应用或停止使用此类药物可导致血糖有较大波动，应予注意。增强胰岛素作用的药物主要包括：口服抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类、甲氨蝶呤以及口服降血糖药、蛋白同化激素、氯霉素等。拮抗胰岛素作用的药物：肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素、噻嗪类利尿剂、口服避孕药、盐酸衍生物、β受体阻滞剂等。④采取胰岛素强化治疗时，低血糖的发生率增加，应注意及时调整治疗方案。对高龄老年患者、心血管风险增加者、精神异常、药物依赖或已有晚期严重并发症又无法自我监测血糖的老年患者，不宜采取强化胰岛素治疗。其他药物如肠促胰岛素激动剂、二肽基肽酶—IV抑制剂、胰淀素类似物等药物，在国外已经应用，在国内尚未上市，由于应用时间短，缺乏老年人应用的资料。

血脂调控目标应更明确血脂是血液中各种脂质的总称，包括胆固醇、甘油三酯、磷脂等。血脂异常通常是指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯等异常增高。血液中的这些脂质都是不溶于水的，只有与蛋白质结合成为脂蛋白，才能在血液中运输，参与体内的代谢。所以血脂升高也称为高脂蛋白血症，血脂升高后脂质会沉积在血管壁上，形成粥样硬化斑块，由此可造成血管管腔狭窄，甚至闭塞，引起心绞痛、急性心肌梗死、脑梗塞等严重后果。众所周知，低密度脂蛋白胆固醇增高以及高密度脂蛋白胆固醇降低是引起粥样硬化的主要“元凶”。在临床治疗中，对于血脂紊乱我们主要采取调脂的治疗方法，即努力提高高密度脂蛋白水平，同时努力降低低密度脂蛋白水平。研究表明，糖尿病患者的血液中的低密度脂蛋白胆固醇每增高10mg/100ml，患冠心病的危险性则会增加22%。但近年一些国内外大型研究表明，虽然目前市场上的调脂药物主要针对脂蛋白的“一高一低”状况为治疗靶点，但研究结果显示，这类药物在降低低密度脂蛋白胆固醇方面效果较为显著，但在升高高密度脂蛋白胆固醇方面效果却并不是很理想。因此，降低血清总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇水平成为目前调控血脂紊乱的主要着力点之一。这种方向的调整和以前的治疗方针并没有形成冲突，只是着力点更为明确一些。当下，可显著降低血脂总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇水平的他汀类药物仍是医生更为推荐的降脂药物。贝特类：糖友降脂推荐之选我国糖尿病患者多数为混合性高脂血症，大部分患者表现为单纯甘油三酯增高。糖尿病患者降脂用药应注意两点：一是及早使用调脂药，最好是循证医学证实长期使用后能明确减少心脑血管事件的药物；二是服用安全的调脂药物，长期服用尽量减少对肝肾的负担。我国临床上应用的降脂药物主要是他汀类药物、贝特类药物以及烟酸类药物。他汀类药物可显著降低血清总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇水平，中度降低血甘油三酯水平和升高高密度脂蛋白胆固醇水平。临床上常用的药物有辛伐他汀（舒降之）、阿伐他汀（立普妥）、普伐他汀（普拉固）、洛伐他汀(美调脂)和氯伐他汀（来适可）等。贝特类药物降低甘油三酯的作用大于降低胆固醇的作用。以甘油三酯增高为主的糖尿病患者可优先考虑贝特类药物。临床上常用的贝特类药物有氯贝特（安妥明、冠心平）、非诺贝特（立平脂）、吉非贝齐（诺街）、苯扎贝特（必调脂）等。烟酸类药物可一定程度降低甘油三酯水平，临床药物有烟酸、乐脂平等。降脂药物的联合应用也应值得探索。在国外，降脂药物如他汀类药物和贝特类药物的联合应用也应值得探索。在国外，降脂药物如他汀类药物和贝特类药物的联合应用已在临床有很多实践。而在我国，临床对他汀类和贝特类联合用药的安全问题一直存在争议。只要在医生指导下合理用药，并定期监测血脂、肝功能、肌酸磷酸激酶等指标，并将这些指标控制在安全范围内，调脂药物的联合应用将会有更广泛的临床运用空间。调脂治疗提倡个体化确保糖尿病患者调脂治疗的安全性主要是医生的工作。调脂治疗要看病人血脂哪方面异常为主来用药。现在降脂药主要分为以下几类：以降胆固醇为主的是他汀类药物；以降甘油三酯为主的是贝特类药物；还有一类是烟酸类药物，可以同时降低胆固醇和甘油三酯，但作用都不是很强。胆固醇降脂药通常需要患者常年服用，甚至是终身服用，才能从根本解决问题，延缓和防止动脉硬化的发生和进程，真正起到预防大血管并发症的作用。所以用药的安全性尤为重要。这些调脂药也存在一定的副作用。他汀类最大的副作用就是引起肌溶解，肌溶解后可导致肾功能衰竭，一旦发生就会出现生命危险。贝特类药物也可能导致肝功能受损。医生一定要把握用药的安全性。调脂药合用的时候一定要更加注意，如果他汀类药物和贝特类药物合用，肌溶解的危险性会大大增加。调脂治疗一定要强调个体化治疗。糖尿病患者很多以甘油三酯高为主，胆固醇可能并不高，可医生在为患者诊治时仍用他汀类的降胆固醇药物。一般医生对于他汀类药物印象很深，认为他汀类药物所有指标都可以降下来，而对于胆固醇不高的病人，他汀类药物就不能起到很好的治疗作用。通常情况下，大家对高密度脂蛋白胆固醇重视不够，只知道把不好的甘油三酯、胆固醇降下来，却不知道高密度脂蛋白胆固醇低也是不好的。调脂治疗要把高的、不好的胆固醇降下去，低的、好的胆固醇要升上来。目前，针对高密度脂蛋白胆固醇的药并不多，主要是烟酸类。很多医生很少用烟酸类的药，甚至一些医院根本没有烟酸类的药。生活方式干预是基础治疗饮食、运动等生活方式的改变都属于调脂治疗中的非药物治疗，也是很重要的治疗方式。首先患者应该控制体重，不要超重、肥胖，要多运动。对于含胆固醇高的食物，如内脏、蛋黄等，要控制其摄入量，不要经常大鱼大肉。甘油三酯高，糖类、淀粉类就要控制。通过运动，不仅能把血糖控制在理想的范围内，还能促进血液在血管中的运动，降低血脂和血液粘稠度。很多轻度高血脂的患者坚持运动一两个月就能把血脂控制好了。很多人很难坚持运动，患者应该有毅力，为自己制定一个运动计划，规定运动时间以及运动量。散步、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯等都是很好的运动方式，一定不要怕累。运动要长期坚持才能达到治疗的效果。只运动两三周很难起到作用。有的患者并没有超重、肥胖的现象，生活方式的干预也已经做得很好，却仍达不到理想的效果，这时就需要通过药物治疗使血脂达标。所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少不饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，减轻体重、增加运动，以及戒烟、限酒、限盐等。脂代谢紊乱治疗原则1、每年应至少检查一次血脂。用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。2、在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标。所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L(80mg/dL)以下或较基线状态降低30%~40%。3、对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5 mmol/L以上或总胆固醇在4.5 mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药：年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时开始使用他汀类降脂药。4、所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。——节选自《中国2型糖尿病防治指南》